Publication in 2022: The Evolution of Evidence-Based Medicine

The Evolution of Evidence-Based Medicine: When the Magic of the Randomized Clinical Trial Meets Real-World Data

Yale 대학교의 Krumholz 교수님께서 귀한 기회를 주셔서 감히 Robert Yeh/Butala 선생님의 EXTEND-DAPT 연구에 대한 editorial을 써서 Circulation에 게재하는 영광을 누리게 되었습니다.

관상동맥질환 환자에게 관상동맥에 스텐트를 삽입한 후 이중 항혈소판 요법(dual anti-platelet therapy)을 12개월 유지하는 것이 일반적인 원칙이었습니다. 2014년 DAPT 기간을 기존의 12 개월보다 더 연장하는 것이 fatal cardiac event, stent thrombosis 를 감소시킬 수 있음을 증명한 landmark trial 인 DAPT 연구가 발표되며 많은 관심을 끌었습니다. 하지만 중재 심장학(interventional cardiology), 특히 스텐트 구조 및 지질 강하제의 발전으로 최근에는 오히려 DAPT의 기간을 줄여야 한다는 연구 결과가 많이 발표되고 있습니다. 따라서 Robert Yeh 와 Butala 선생님이 현재의(contemporary) 실제 환자들의 특성을 잘 반영할 수 있을지를 확인하기 위한 진행하신 연구가 EXTEND DAPT 연구입니다. EXTEND DAPT는 2016~2017년 CathPCI 레지스트리를 이용해서, DAPT 연구에 등록된 환자들과 CathPCI 레지스트리의 환자들의 특성을 비교하고, DAPT 연구 환자들의 특성을 CathPCI 환자들의 특성과 맞추어 re-weighting을 했을 때 임상시험의 endpoint 위험도가 어떻게 변하는지를 확인하였습니다. contemporary routine clinical practice 의 환자들의 특성과 동일하게 임상시험 환자들을 re-weighting 하여 확인했을 때 DAPT 연구에서 확인했던 prolonged DAPT 의 benefit이 사라지고 bleeidng risk 는 여전히 높음을 확인하였습니다.

매우 잘 컨트롤된 임상시험에서 도출된 결과가 실제 임상환경에서도 동일하게 적용될 수 있을 것인가에 대한 의문은, 대개 landmark clinical trial 이 발표되는 학회 발표장(eg, ESC, ACC, and AHA)에서 가장 먼저 제기되는 문제입니다. 하지만 반대로 observational study에서 도출된 결과가 정말로 unbiased causal inference 를 할 수 있을 것이냐에 대한 의문도 늘 존재합니다. 이번 EXTEND DAPT 연구는 임상시험 결과와 real-world data (RWD)를 융합하여 과거 임상시험 결과의 contemporary real-world practice 에의 적용가능성 또는 일반화 가능성(generalizability)를 확인한 매우 중요한 연구입니다. 실질적인 의학의 발전을 위해서는 Prospective randomized clinical trial vs Retrospecrive observational study 간의 대립보다는 두 분야의 장점을 융합하는 이러한 연구가 앞으로도 많이 이루어져야 할 것입니다.